北京市怀柔区桥梓镇社区卫生服务中心

桥梓镇社区卫生服务中心位于怀柔区西南部，辖区面积102平方公里，户籍人口2.01万人。60岁以上老人3800人，3岁以下儿童数382人，育龄妇女数5000人。有工作人员49名，其中主任医师1名，副主任医师3名，中级职称16名。三个社区卫生服务站实行一体化管理。
几年来，我中心始终将社区卫生服务工作职能要求作为开展各项工作的依据，配备硬件设施、规范机构管理、完善服务功能，大胆探索新形势下社区卫生工作的新路子。以团队建设为依托，慢病管理为主线，家庭医生式服务为延伸，不断拓展服务内容和内涵，逐步实现了六位一体功能。

一、广泛宣传，全员参与，争创示范社区卫生服务中心

今年，我区启动了创建北京市示范社区卫生服务中心的活动，我中心高度重视此项工作，并将其视为发展的重要契机。成立了创建示范中心领导小组，明确分工，对工作进度提出了明确的时间点。5月份召开全员动员大会，形成了以一把手亲自抓、分管领导具体抓、各相关科室具体负责、全员参与创建活动的良好氛围。

在区级评估结束后，我中心针对存在的问题先后召开了2次创建活动工作小组会议，对存在的问题逐条落实解决办法和确定责任人。通过创建活动使我们更加明确了发展的方向，激发了职工的工作热情、凝聚了团队精神，提升了管理能力。

此次创建活动，重新修订印制了工作制度与职责、岗位说明书；制作文化墙、流程图、易拉宝；更新诊室隔帘块，更换感应式水龙头；购买了笔记本电脑、无线上网卡、无线路由器；对中心整体环境进行了整治。

二、加大硬件建设投入，不断提升软实力
（一）、对中心进行装修改造，从基础设施建设、仪器配备、人员配备、完善六位一体功能等各方面对中心进行了规划。

1、自2009年起，各级财政投资上百余万元对我中心进行基础设施改造。主要包括水暖设施及饮用水管道改造、中心和服务站翻修改造、院内绿化；改造挂号、收费、药房、检验窗口；卫生间、候诊区符合无障碍设计的要求；设置了无障碍通道；安装了安全监视系统；完成了全科诊室、预防保健区、中医诊室、康复室的建设；配备了健康教育设备、信息化设备；预防保健区、候诊区、服务站安装有线电视、DVD等基本设设备。

我中心采用了全市统一标志，科室标志及路标清晰，设计并制作了统一出诊服。

2、开展信息化建设 ，加快农村社区卫生发展步伐

自2008年起，我中心使用卫生局统一下发健康档案管理系统，将健康档案全部录入电子档案系统。2009年，我中心逐步在慢病管理、日常诊疗过程中使用电子档案。基于农村地区居民居住分散，我们以服务团队 “进村入户一对一干预和访视”的形式对慢病患者进行管理。

针对农村地区信息化建设相对落后、大量的干预及访视信息难以及时录入到电子档案系统、系统不能完成汇总分析等实际问题，我中心主动与怀柔区联通公司进行联姻，将我们的服务内容、需求与联通公司的网络技术和3G技术有机的结合起来，通过三个月的软件设计、网络安装及调试，已经实现了健康档案的网上办公功能：

实现中心主楼无线网络覆盖；诊室放置了健康档案系统的电脑；6个社区卫生服务团队和防保科、健教科配置了笔记本电脑、上网卡和3G手机；医务人员在门诊诊疗、入户访视过程中，能够随时将患者信息完整的记录，实现了实时办公的全新的社区医生形象。正在完善健康档案系统中卫生统计功能、儿童保健、妇女保健等模块的开发也在进行中。

3、完善制度、细化流程、规范管理

自2008年起，我中心逐渐完善了各项制度，使医院管理逐渐规范化。将社区卫生服务中心工作制度与职责编印成册，并根据实际工作需要每年修订完善运行制度，将每项工作流程化，使之具有可操作性。同时还与怀柔区医院、区妇幼保健院、区中医院签订双向转诊协议，在就诊流程方面提供一切方便，将急救及疑难病人及时转送到上级医院。

4、信息公开

建立信息公开制度，投资10万元，安装信息公示设备、制作信息公示墙。通过触摸屏向居民公示了中心基本信息、服务内容、工作人员信息、中心科室设置平面图、药品、材料、各项服务价格；通过服务展板、医务人员一览表等形式，向广大居民公示服务内容、服务时间、就诊流程、科室分布及九大类免费公共卫生服务项目；通过展板公示社区卫生服务团队责任范围、健康通电话，通过向居民发放联系卡，向广大居民公示健康通电话。

5、医院文化建设

我中心在全力拓展各项业务的同时，积极开展团队文化建设。多次聘请各级专家对医务人员进行传统文化教育、沟通技巧培训、管理知识培训，组织职工进行团队建设拓展训练，培养团队精神和意识。3位中心主参加了清华大学与耶鲁大学开设的中国女性医疗管理课程培训，将所学到的管理方法付诸实践，使中心的管理工作上了一个新台阶。

通过文化墙、宣传栏、义诊与咨询活动、参加社区各种文艺演出活动等多种形式，向广大居民充分展示社区医务工作者的良好的精神风貌和积极向上的团队文化。

（二）开展适合本社区居民的有特色的社区卫生服务
　自2008年起，我中心着重开展以人的健康为中心、以家庭为单位、以社区为范围、以需求为导向，关注重点人群，提供有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。
　1、积极开展健康管理、疾病筛查、高危人群管理服务。

2008年1月开展全民建档工作，20余名医务人员进村入户，历时11个月，共为18岁以上建立健康档案15752份，并录入电子档案系统。根据健康档案资料，我辖区居民疾病谱前三位分别为高血压、冠心病、糖尿病，据此开展慢性病防治工作。

依据农村地区交通不便的实际，组建了6个社区卫生服务团队，以团队为单位为慢病患者提供访视和健康指导服务。一年来，共开展慢病干预活动 198场，为社区慢病患者提供一对一的指导1980人次；系统管理高血压患者1758人，糖尿病患者245人。与此同时，我中心完成辖区内居民健康体检11531人次，其中为60岁以老人体检1900人次，对健康档案数据进行了更新；完成育龄妇女两癌筛查2575人，筛查发现宫颈癌前病变9例，乳腺癌5例，将健康体检数据一并录入健康档案，进行追踪管理。

我中心与辖区政府、居委会、驻区单位、社区居民建立了良好的合作关系，也得到各级部门和人员的支持：2010年，辖区居民参加了我中心举办的母乳喂养知识竞赛、居民健康知识比赛、家庭保健员知识大赛、慢病管理小组等活动。我中心医务人员也在住区单位开展了健康大课堂活动，根据居民需要为辖区居民提供出诊服务，为产妇、儿童、老年人、慢性病患者、传染病患者提供连续的上门服务。

2、创新管理模式，推进家庭医生式服务工作

为了最大限度的满足居民基本需求，在工作人员不足的情况下充分利用资源，自2009年起，逐渐推行科室与团队并存的管理模式，在原有科室设置不变的情况下，由来自不同科室、具有社区卫生服务能力的医护防人员组成六个社区卫生服务团队，明确责任区域，覆盖辖区内居民的慢病管理、健康档案维护、老年保健、康复指导等工作。

此种管理模式，赋予了每名医务人员两个角色，承担两份工作，既在实践中了解社区卫生服务的内容和特点，又提高了工作效率，取得了良好的效果。

在家庭医生式服务工作推行过程中，有明确的家庭医生式服务工作方案，团队的服务辖区责任明确，服务落实到位。六个服务团队在承诺 “健康状况早了解、健康信息早知道、分类服务我主动、贴心服务我上门、慢病用药可优惠”的基础上，还为居民提供免费听力筛查服务。在推广月活动中，在中心领导的带领下，六个团队每天走村串户进行“四个一”材料发放和宣传，并与有需求的居民进行签约和承诺。与此同时，利用“七一”各村晚上有文艺演出的机会，社区医生自编自导自演了音乐快板《社区卫生服务进万家》到村里和居民小区进行演出。截止目前，共与2596户，7066名居民签订了服务协议，签约覆盖率达到100%。

3、加强社区健康教育工作
　　随着人民生活水平提高，饮食结构的变化，疾病谱已发生变化，心血管疾病成为辖区内人群的主要疾病和死因。因此，有针对性地采取干预措施，已成为社区卫生服务的重要环节。

我中心开展多种形式的健康教育活动。2010全年举办各类健康教育讲座46次，受众达到2090人次；举办健康咨询15次，发放各种健康教育材料、健康教育处方20种8700份，中心的宣传栏共出了15期健康教育墙报，张贴宣传画100余张，播放光盘30张。

4、出色完成预防保健任务
　　我中心贯彻落实以预防为主的思想，提供规范的计划免疫门诊服务，预防保健区的计免门诊、接种室、儿童体检室布局合理，环境温馨舒适，医防分开，减少交叉感染机会。中心除对辖区内居民完成计免工作外，还对流动人员进行追踪管理，每月与政府部门密切配合，抓好儿保建卡率，对外来流动人员坚持每月查漏、补缺。2010年，我中心完成疫苗接种8582人次，儿童保健管理率达到100%，孕产妇保健管理率达到100%。
　　5、加强传染病和突发公共卫生事件的管理
　　我中心高度重视传染病防治工作，完善了突发公共卫生事件应急预案，重新修订了传染病防治管理制度，并对全体职工进行传染病防治知识的培训并考核，做到人人知晓，事事落实。中心还举办了突发公共卫生事件应急演练，显著提高了医务人员快速反应和应急处理的能力，同时我中心加强了传染病信息网络的建设，目前，已建立了传染病、发热门诊、肠道门诊等网上直报系统，无传染病漏报发生。

6、开展计划生育技术服务和精神卫生工作
　　我中心除开展计划生育技术服务和咨询工作外，在中心和各个站都设立了避孕药具免费发放专柜。

我镇建档精神疾病153人，其中精神发育迟滞45人、精神分裂82人、双相障碍1人、癫痫所致精神障碍11人。所有患者都由社区医生的指导下，按照规定进行管理。

2010年，我中心为68名精神病患者做了免费体检；今年根据846工程要求，为辖区内2名重症贫困患者办理了相关免费治疗、检查手续。

7、开展中医特色服务，提高居民对社区卫生服务的利用度

中医科在做好中药、饮片服务的基础上，着力做好中医适宜技术的利用和推广工作。可以开展针灸、火罐、推拿、刮痧、熏洗、贴敷、热敷、艾灸等服务。中医科医生还对乡村医生进行适宜技术培训，对居民进行火罐、刮痧、熏洗、热敷等适合家庭使用的技术进行推广。

我中心注重向广大居民宣传祖国传统医学在养生保健中的作用，在健康教育工作中，通过发放宣传材料、健康教育处方、开展大课堂等活动宣传中医保健知识。

通过几年的努力，辖区居民对桥梓镇社区卫生服务中心提供的服务逐渐认可，从2007年综合门诊全年诊次1.5万人次，全年收入70万元；今年上半年诊次2.4万人次，半年收入150万元，说明辖区居民对于社区卫生服务的利用在不断提高。
　三、 加强全科医学岗位培训，打造复合型服务技能的社区人才队伍
　近年来，我中心将人才培养工作作为开展各项工作的基础。在中心人员紧张、工作量大的情况下，坚持派人到上级医院学习、参加各级、各类培训，每年脱产到上级医院进修均在10人次以上。经过3年的努力，我中心逐步形成了“一人多技能、一人多岗位、人适应岗位、岗位挑选人”的良性循环，成功的打造了一支具有复合型服务技能的社区人才队伍。

目前，我中心共有12名全科医师，10名社区护士，10名防保医师和防保人员；5名医技人员具有执业资质，3名2010年参加工作，暂未考取资质。2008年至今，我中心为山区社区卫生服务中心输送具有上岗证资质的医务人员8名，缓解了山区人员无资质的压力。

四、以日常工作为基础，以科研工作为先导，实现社区卫生服务跨跃式发展。

我中心在做好人才培养的同时，注重基础数据的积累。开展每项工作都有工作方案，并及时进行补充和调整，科学的做好中心的管理工作，用科研带动中心工作整体推进。结合慢病管理工作，重点做好高血压科研工作，以期达到一箭多雕、事半功倍的效果。

09年至今，已在核心期刊发表论文22篇。我中心开展的《农村居民高血压知晓率、治疗率、控制率情况调查和对策研究》获怀柔区科技进步一等奖、《基层卫生服务在新型农村合作医疗制度运行中存在的问题和对策》获怀柔区科技进步三等奖。今年，我中心在怀柔区科委申报的科技实验、推广项目中申报的《农村地区高血压管理模式研究及其效果评估》已申报成功，现进入项目实施阶段。

目前我中心与三家市级单位有合作项目：一是与同仁医院共同开展的社区慢病管理与防聋研究项目；二是与中国中医研究院共同开展的社区结合医学慢病管理研究项目，现已选送人员到上级医院进行培训；三是与北京艾威梯无线通讯技术有限公司联合申报了中关村国家自主创新示范区2011年重大应用示范项目——《怀柔区桥梓镇农村社区远程慢病管理示范工程》。

工作亮点汇报

桥梓镇社区卫生服务中心位于怀柔区西南部，辖区面积102平方公里，户籍人口2.01万人。60岁以上老人3800人，3岁以下儿童数382人，育龄妇女数5000人。有工作人员49名，其中主任医师1名，副主任医师3名，中级职称16名。三个社区卫生服务站实行一体化管理。
桥梓镇社区卫生服务中心地处农村，地广人稀，交通不便，社区卫生服务工作的开展面临较多的困难和挑战。几年来，我中心始终将社区卫生服务工作职能要求作为开展各项工作的依据，配备硬件设施、规范机构管理、完善服务功能，大胆探索新形势下社区卫生工作的新路子。以团队建设为依托，慢病管理为主线，家庭医生式服务为延伸，不断拓展服务内容和内涵，逐步实现了六位一体功能。我中心也从最初的标准化、规范化的开展各项工作，逐渐向着有特色、有创新的方向发展社区卫生服务事业。现对我中心开展的创新工作进行总结如下：

一、明确方向，培养人才，规范管理，推行家庭医生式服务

为了最大限度的满足居民基本需求，我中心大力开展医务人员培养工作，在工作人员不足的情况下，每年派出10名以上的医务人员到上级医院进行业务学习，提高服务水平。同时，我中心创新管理模式，充分利用资源，自2009年起，逐渐推行科室与团队并存的管理模式，在原有科室设置不变的情况下，由来自不同科室、具有社区卫生服务能力的医护防人员组成六个社区卫生服务团队，明确责任区域，覆盖辖区内居民的慢病管理、健康档案维护、老年保健、康复指导等工作。

此种管理模式，赋予了每名医务人员两个角色，承担两份工作，既在实践中了解社区卫生服务的内容和特点，又提高了工作效率，取得了良好的效果。

在家庭医生式服务工作推行过程中，有明确的家庭医生式服务工作方案，团队的服务辖区责任明确，服务落实到位。六个服务团队在承诺 “健康状况早了解、健康信息早知道、分类服务我主动、贴心服务我上门、慢病用药可优惠”的基础上，还为居民提供免费听力筛查服务。在推广月活动中，在中心领导的带领下，六个团队每天走村串户进行“四个一”材料发放和宣传，并与有需求的居民进行签约和承诺。与此同时，利用“七一”各村晚上有文艺演出的机会，社区医生自编自导自演了音乐快板《社区卫生服务进万家》到村里和居民小区进行演出。截止目前，共与2596户，7066名居民签订了服务协议，签约覆盖率达到100%。

二、开展信息化建设 ，加快农村社区卫生发展步伐

自2008年起，我中心使用卫生局统一下发健康档案管理系统，将健康档案全部录入电子档案系统。2009年，我中心逐步在慢病管理、日常诊疗过程中使用电子档案。基于农村地区居民居住分散，我们以服务团队 “进村入户一对一干预和访视”的形式对慢病患者进行管理。

针对农村地区信息化建设相对落后、大量的干预及访视信息难以及时录入到电子档案系统、系统不能完成汇总分析等实际问题，我中心主动与怀柔区联通公司进行联姻，将我们的服务内容、需求与联通公司的网络技术和3G技术有机的结合起来，通过三个月的软件设计、网络安装及调试，已经实现了健康档案的网上办公功能：

实现中心主楼无线网络覆盖；诊室放置了健康档案系统的电脑；6个社区卫生服务团队和防保科、健教科配置了笔记本电脑、上网卡和3G手机；医务人员在门诊诊疗、入户访视过程中，能够随时将患者信息完整的记录，实现了实时办公的全新的社区医生形象。

我中心开设了“健康小屋”，除为患者提供健康咨询外，还安装了电子化的远程医疗设备，为患者提供血压、血糖、心电图等检查，检查结果可直接上传到患者档案中。

三、扎实的基础工作为开展科研工作提供保障；科研工作带动基础工作开展，科研成果运用到社区卫生服务中。

几年来，我中心科学严谨的开展各项日常工作，在管理工作中，注重各类资料的真实性；在业务工作开展中注重各项工作的科学性。随着工作的开展，医务人员的科研意识和科研能力都得到了较大的提高，我中心先后承担了市疾控高血压与糖尿病项目研究、北京市两癌筛查项目、北京市脑卒中筛查项目等多项科研项目。我中心医务人员也先后在《中华全科医师杂志》、《中国妇幼保健》、《职业与健康》、《中医药导报》等各类核心期刊发表论文22篇。

2010年，我中心被区卫生局授予社区卫生服务团队建设先进单位，我中心开展的《农村居民高血压知晓率、治疗率、控制率情况调查和对策研究》获得了怀柔区科技进步一等奖，为推动我区社区卫生服务工作的开展做出了贡献，2011年，我中心在怀柔区科委申报的科技实验、推广项目《农村地区高血压管理模式研究及其效果评估》已通过专家初评，进入项目实施阶段。

目前我中心与三家市级单位有合作项目：

一是与同仁医院共同开展的社区慢病管理与防聋研究项目：由于听力障碍在老年人中患病率较高，严重影响了他的言语交流能力，给社交带来了影响，及早干预这些听力问题，对提高老年人生活质量有重大意义。同时听力障碍也是当前社会需要解决的重大的公共卫生问题，关于这方面的研究，全世界仅在欧洲的3个国家进行小范围的研究，我中心和同仁医院合作的项目对老年人听力下降干预或公共卫生政策的制定在亚洲乃至全世界具有重大的意义。目前，已选送人员到上级医院进行培训，并完成了项目方案的制定。

二是与中国中医研究院共同开展的社区结合医学慢病管理研究项目：慢病防治是我国医疗卫生工作重中之重的内容，中医药服务日益受到广大民众的欢迎；中医防治慢性病虽已有重大进展，但是多缺乏有力的循证医学证据的支撑，在广泛调研、反复论证的基础上，我中心与中国中医科学院中医临床基础医学研究所合作共建示范性研究型中医药社区慢病基地，申请成立“北京怀柔综合医学慢病防治所”。

三是与北京艾威梯无线通讯技术有限公司联合申报了中关村国家自主创新示范区2011年重大应用示范项目——《怀柔区桥梓镇农村社区远程慢病管理示范工程》。此项目是将科技手段运用于社区卫生服务的项目，用于弥补交通不便给农村社区卫生服务工作带来的不便，具有较强的创新意义，现已完成项目答辩。